viernes, 9 de mayo de 2008

Solicitar una Segunda Opinión médica

http://ortopedia.rediris.es/tribuna/Art22.html

El techo asistencial de un Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

La Lista de Discusión Ortopedia es una fuente inagotable de ideas que merecen una reflexión muy meditada.
Se discute estos días el o los límites de la actuación asistencial de un cirujano ortopédico.
¿Qué es lo que debe hacer y qué es lo que no debe hacer y en consecuencia cuándo remitir el paciente a otro centro de mayor solvencia, más conocimientos o más recursos humanos y técnicos?.

La pregunta es fácil de formular y difícil de responder sin caer en una excesiva simplificación.
La respuesta tiene muchos matices y depende de muchos condicionantes. Intentaremos señalar algunos, que sin duda no serán todos.

La asistencia médica en España.
La Carta Magna española y la ley general de sanidad, en la letra y en el espíritu, aseguran a los ciudadanos una sanidad equitativa y solidaria. Es decir, la misma para todos y quien más tiene ayuda a quien menos tiene. Pero además establece una atención sanitaria progresiva: es decir, de lo más simple a lo más complejo o difícil.

Lo más simple en términos de diagnóstico y tratamiento corresponde al médico de cabecera o médico de familia, que se integra en la Atención Primaria, y actúa o bien en el propio domicilio del paciente o bien en los llamados Centros de Salud.
Si la complejidad clínica supera el ámbito de actuación del médico de familia, el paciente es remitido a la Atención Especializada, bien sea a un Centro de Especialidades o al hospital de su distrito sanitario.

Queda a criterio exclusivo del médico de Atención Primaria determinar qué paciente debe ser remitido a la Atención Especializada.
Todos tenemos experiencia con médicos de gran competencia que resuelven muy acertadamente los problemas que le presenta el paciente y rara vez lo envían al especialista.
También existe lo contrario, naturalmente.

Y aquí tenemos el primer problema.
Supongamos una persona aquejada de una lumbalgia, o de un dolor de rodillas o de caderas, ¿cuándo debe ser enviada al Centro de Especialidades?.

Parece evidente que unas normas de actuación consensuadas entre la Primaria y la Especializada pueden ser una guía para tomar decisiones.
Pero los protocolos son difíciles de aplicar ciegamente a cada caso particular. Al final, bajo su criterio subjetivo el médico de familia decide lo mejor para su paciente. Es su responsabilidad irrenunciable e intransferible.

La Atención Especializada.
La Atención Especializada se ejerce en los Centros de Especialidades y en los hospitales de la red pública sanitaria.
Los hospitales atienden a la población de los distritos o zonas sanitarias según criterios de distribución demográfica y geográfica.
No todos los hospitales tienen entonces las mismas dimensiones.

Ejemplo paradigmático en la Comunidad Autónoma Valenciana es el gran hospital de más de mil camas "La Fe" de Valencia y al otro extremo el pequeño hospital de menos de 200 camas en Requena, ambos a unos 60 Km de distancia.
Sería razonable esperar que el gran hospital sirviera de hospital de referencia para la atención progresiva de los pacientes del pequeño hospital.

Pero aquí surge otro problema: el gran hospital tiene en efecto unidades o servicios de referencia para atender casos complejos provenientes de toda la Comunidad Valencia, de hecho de todo el estado español; pero sin embargo no puede renunciar a su obligación de hospital de distrito sanitario.

Se da entonces la paradoja, de que grandes especialistas, dedicados por años a una patología muy específica casi en exclusividad tienen que asistir también a pacientes con patología menos compleja, casi banal, en Centros de Especialidades o en la puerta del Servicio de Urgencias.

El gran cirujano del raquis vertebral, de rescates de cadera,... pasa horas o días diagnosticando juanetes, gangliones de muñeca, esguinces de tobillo...

La atención progresiva.
El pequeño hospital tiene recursos limitados. Recursos que se refieren a la formación o conocimientos de sus especialistas así como a los medios diagnósticos y de tratamiento.
Necesita pues de los centros de diagnóstico en áreas como la Resonancia Magnética, la Tomografía Axial Computarizada helicoidal, el uso de isótopos radiactivos, angiografías digitales o imágenes por emisión de positrones...o cosas más simples como la electromiografía.

Pero, una vez finalizado el estudio con estos medios, queda la decisión terapéutica.
¿Qué pacientes deben tratarse?. ¿Qué pacientes deben enviarse al gran hospital?.
Hay una gran disparidad de criterios para responder estas preguntas.

Todos están de acuerdo que cierta patología que requiere intervenciones quirúrgicas de poca duración, poca morbilidad o complicaciones postoperatorias deben tratarse en el pequeño hospital.

Hay grupos de patología bien definidos donde esto es aplicable; sin embargo no todos los hospitales pequeños tienen el mismo criterio con otras patologías: hay quien opera las hernias discales lumbares y hay quien se las remite al Servicio de Neurocirugía. Pero no es este el meollo del asunto.

Supongamos las infecciones osteoarticulaes.
Existe en La Fe una Unidad de Sépticos, como unidad de referencia para los enfermos infectados del aparato locomotor.
¿Significa esto que todos los enfermos con una infección osteoarticular que tenemos en un hospital pequeño deben enviarse a La Fe?.
La respuesta es evidentemente no.

Hay infecciones e infecciones.
Pero el límite que determina las que deben o no remitirse lo pone el especialista del pequeño hospital. Es otra vez una prerrogativa pero a la vez una responsabilidad intransferible.
Y así cientos de ejemplos: los traumatismos torácicos con fracturas costales, los traumatismos cráneoencefálicos, las fracturas vertebrales, la patología mecánica cervical con compromiso radicular y desde luego los tumores o pseudotumores músculoesqueléticos.

Hace apenas 20 años las prótesis de cadera prácticamente sólo se colocaban en Valencia en La Fe, y en este hospital un sólo cirujano realizaba el 90% de estas intervenciones.
Hoy, datos de Estados Unidos aplicables en España, más del 30% de la prótesis se colocan en hospitales de menos de 200 camas. Pero, ¿y los recambios?.

Cada vez que nos falla un paciente con prótesis: ¿hay que remitirlo a La Fe?. Otra vez la respuesta es evidentemente no. Pero sin duda habrá casos que el especialista del pequeño hospital estima muy difíciles y deberán ser enviados.

El techo asistencial.
¿Dónde está pues el límite o techo asistencial de un pequeño hospital?. J.L. Martín Pallarés, jefe de servicio COT del hospital de Vélez-Málaga, presentó una comunicación al congreso SECOT en Murcia hace ya una decena de años con este tema.

Dado lo limitado de la exposición lo más importante son las conclusiones: "el techo asistencial depende de los conocimientos o preparación de los cirujanos ortopédicos, de los medios disponibles y, sorpresa tal vez, del entusiasmo o ganas de hacer las cosas." Así se puede explicar las diferencias de un hospital a otro.

En los medios hay que contar también con la presencia real y efectiva de centros de referencia y la predisposición favorable de estos a recibir pacientes de otros hospitales, con el exceso de trabajo que esto supone y las repercusiones económicas correspondientes para el hospital receptor.

¿Se puede medir el techo asistencial?.
Desde hace unos años empresas auditoras independientes controlan la actividad asistencial de la mayoría de los hospitales españoles. Indicadores como:
1.- los grupos relacionados de diagnósticos (GRD), l
2.- a estancia media ponderada por diagnósticos (tomando en cuenta los casos extremos) y
3.- el grado de complejidad (case-mix), de cada hospital se comparan con los datos globales.

Puede decirse entonces que más compleja es la patología atendida menos pacientes se refieren o se envían a otro hospital.
Si además el hospital que envía pocos pacientes tiene buenos indicadores, podemos deducir que a pesar de atender patología difícil los resultados en términos de eficiencia y eficacia clínica son también buenos.
Y esto está ocurriendo en muchos hospitales comarcales, alejados de los grandes centros de la capital. Y la administración sanitaria lo sabe.

El coste social.
Cada vez que un paciente es enviado al hospital de referencia se crea un trastorno familiar que puede ser trascendental.
Pero lo más importante es explicar al paciente y a su entorno que en su hospital no se le puede asistir médicamente.
Y si esto resulta justificado y excepcional no pasa nada.

Pero si se trasforma en una norma, es lógico que los ciudadanos se pregunten si con los impuestos que pagan, su hospital sirve para algo más que para operar juanetes.


La percepción que tiene la sociedad, especialmente en pequeñas comunidades, de su hospital y de sus médicos es sin duda el mejor indicador de la calidad de la asistencia que presta.
C.P.L.