jueves, 5 de abril de 2007

¿ Tumores Oseos Primitivos ?

TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO
Sintomatología
Son tres los signos y síntomas que acompañan al tumor óseo y que constituyen la principal causa de la consulta:
1.- Dolor.
2.- Aumento de volumen.
3.- Impotencia funcional.

Todos ellos son absolutamente inespecíficos, y bien pueden corresponder a muchas otras lesiones óseas o articulares que también se manifiestan por dolor, aumento de volumen o impotencia funcional.

Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretación y, junto con considerar varias posibilidades diagnósticas, el clínico debe contemplar como posible también la existencia de un tumor óseo.
Ignorar esto ha hecho que el dolor, el aumento de volumen o la impotencia funcional, hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber, siquiera, pensando en un tumor óseo, realmente presente.

El Registro puede contar por decenas los casos de tumores óseos benignos o malignos en los que los signos y síntomas que les eran propios, fueron atribuidos a causas diversas.

De esta experiencia se desprende una «segunda ley de oro» «En todo enfermo que presente dolor, aumento de volumen o impotencia funcional, referidos al sistema esquelético y que perdure sin una causa legítima, debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo». El clínico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiográfico del segmento óseo comprometido.
El desconocimiento de esta ley clínica, ha sido la causa de la mayoría de los errores de diagnóstico en la casuística del Registro de Tumores Oseos.

Dolor
Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el dolor, extensión, duración, intensidad, tienen un valor muy relativo como para deducir de él la naturaleza de la lesión que lo provoca.
En general el dolor está referido al sitio de la lesión tumoral:
1.- En las localizaciones vecinas a una articulación, en general el dolor es articular y
ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de células gigantes por ejemplo) o
yuxta-articulares, metafisiarios, como ocurre en el sarcoma osteogénico.
2.- Ubicaciones en columna vertebral (mielomas, metástasis, hemangiomas),
generan dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurológicas. Son
propios de tumores benignos (osteocondromas, condromas),
3.- los dolores discretos, persistentes, tolerables y que no alteran la capacidad
funcional;
4.- por el contrario, dolores intensos, rápidamente progresivos, invalidantes, sin
relación con la actividad, son propios de un tumor agresivo (tumor de células
gigantes) o
5.- francamente maligno (osteosarcoma, sarcoma de Ewing).

Cuando los síntomas y signos, especialmente el dolor, se intensifican brusca y violentamente, hay que sospechar que el tumor es agresivo (T. de células gigantes, por ejemplo) o es maligno; que ha destruido la cortical del hueso y compromete el periósteo, que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo.
El hecho clínico, así manifestado es, en principio, de mal pronóstico.

Aumento de volumen
Caracteriza en forma muy evidente el tipo biológico de la lesión.
Tumores benignos (osteocondromas, condromas), evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante años enteros. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya, para el enfermo, motivo de inquietud que lo haga consultar.

No ocurre lo mismo con tumores de rápido crecimiento. En ello hay que sospechar una lesión agresiva (no necesariamente maligna como es el caso del tumor de células gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteogénico, sarcoma de Ewing, histiocitoma fibroso maligno, que evolucionan rápidamente en cuanto a dolor y crecimiento.

La incapacidad física por dolor, la existencia de signos inflamatorios, en general, permiten una interpretación parecida. Claudicación, limitación funcional y zona afectada con signos inflamatorios positivos, generalmente, son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de células gigantes) o de un sarcoma óseo (sarcoma de Ewing).

Diagnóstico tardío
A pesar de tener los tumores óseos una sintomatología muy evidente, fácilmente detectable a la inspección y palpación, el diagnóstico suele ser injustificadamente tardío. La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. Esto que ya significa un factor de gravedad en el pronóstico de los tumores óseos benignos, lo es mucho más cuando se trata de los sarcomas óseos en los que el retardo del diagnóstico implica también un retardo en la iniciación del tratamiento.

De este modo, con frecuencia ocurre que, cuando el diagnóstico fue hecho con meses de retraso, la enfermedad se encontraba fuera de todo control terapéutico.
Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnóstico:
Enfermedad asintomática
La lesión, a veces en avanzado desarrollo, es asintomática y es diagnosticada con motivo de un examen radiográfico realizado por una causa cualquiera. El hallazgo así, de condromas, pequeños osteocondromas, fibromas metafisiarios son buenos ejemplos de estos casos.
También puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos, inexplicablemente asintomáticos.
La fractura en hueso patológico, está dentro de este mismo grupo.

Consulta tardía
Aquí, el enfermo ya conocía de los síntomas y signos que eran evidentes. Sin embargo, por múltiples razones: negligencia, olvido, síntomas muy discretos, etc., la consulta se fue retrasando por semanas, meses e, incluso años. Cuando, por fin, la consulta fue realizada, la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10, 11, 12 y 13).

Figura 10.- Una causa importante en el diagnóstico tardío en los tumores óseos, es el retardo en la consulta. De 724 casos de tumores óseos benignos, sólo 110 casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomatología; en cambio, más de 300 casos (casi el 50%), lo hicieron después de 1 años de iniciada la sintomatología.

Figura 11.- Una situación similar ocurre en el caso de los tumores óseos malignos. De 363 casos, sólo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatología. En cambio, 110 casos, lo hicieron entre los 2 y 3 meses; 65 casos después de 12 meses de iniciados los síntomas. La transcurrencia pronóstica y terapéutica de este hecho resulta obvia.

Figura 12.- El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello. De 109 casos, sólo 17 consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatología; 35 lo hicieron entre los 2 a 3 meses. De este modo, cuando el diagnóstico fue hecho después de esta tardanza en consultar, la enfermedad, generalmente, ya se encontraba fuera de todo control.

Figura 13.- El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. En el 55% de los casos la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatología. Ello ayuda a explicar que, cuando el diagnóstico fue hecho, prácticamente todos los casos presentaban ya metástasis pulmonares.

Errores de diagnóstico
De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnóstico, éste, el error de causa médica, se constituye en el más ominoso e inexcusable (Figura 14).

Figura 14.- La causa más ominosa en el retardo del diagnóstico lo representa el error de diagnóstico por parte del médico. Nuestra estadística así lo demuestra. Nótese que en el 35% de los casos de sarcomas óseos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos), hubo error diagnóstico.

El enfermo consultó temprano o tarde, y se fue con un diagnóstico y un tratamiento incorrectos.
En nuestra estadística, en el 11% de los tumores óseos benignos, hubo un evidente error diagnóstico. En el estudio de los sarcomas óseos, este error se elevó al 33% de los casos consultados.

Anamnesis descuidadas, poco inquisitivas, exámenes físicos incompletos, superficiales o mal realizados, ausencia de sospecha de la posible lesión tumoral y aun, falta de conocimiento en el tema, fueron las causas determinantes detectadas en la mayoría de los casos.

El enfermo abandonó la consulta del médico con un diagnóstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado; cuando la persistencia o progresión de los síntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables, la enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad terapéutica.

Si extendiéramos este estudio crítico a otras familias tumorales (condrosarcomas, tumores de células gigantes y, tumores de la columna vertebral, entre otros, podríamos exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnóstico.